慢性非萎缩性胃炎中西医结合诊疗共识意见
制定者：中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会
一、概念
慢性非萎缩性胃炎（CNAG）是慢性胃炎的一种类型，系指在致病因素作用下胃黏膜发生的慢性非萎缩性炎症性病变，为胃黏膜以淋巴细胞和浆细胞浸润为主并可能伴有糜烂、胆汁反流的慢性炎症；属于中医学“胃痛”、“嘈杂”、“胃痞”等病证范畴。
二、西医诊断
1.临床表现
（1）症状：流行病学调查表明，部分CNAG患者无明显自觉症状部分有症状者也可能缺乏典型临床表现，常见进食后上腹胃脘部饱胀或疼痛、嘈杂反酸、嗳气等不适，且一般无明显规律性，与消化不良相关症状并非特异性相关，而且可能与病变程度并不完全一致；若病程日久，少数患者可伴乏力、体重减轻等全身症状。
（2）体征：大多数CNAG患者无明显临床体征，部分可有上腹部轻度压痛或按之不适感；若病程日久，少数可伴消瘦、贫血貌、面色苍白等。
2.相关检查
内镜和胃黏膜活检病理组织学检查是目前诊断CNAG最为可靠的手段，尤其后者的首诊价值更大，可准确判断CNAG的炎症程度、炎症活动性以及有无幽门螺杆菌（Helicobacterpylori，Hp）感染，同时对排除萎缩性胃炎和早期恶性病变也有重要参考价值；因此，一般建议将胃镜和病理检查作为CNAG首诊的重要手段。
3.诊断
（1）诊断思路：对怀疑有CNAG的患者，①首先明确有无慢性胃炎；②排除萎缩性胃炎；③排除特殊类型胃炎；④明确CNAG的病因；⑤明确CNAG是否与其他消化系统疾病并存。
明确有无慢性胃炎：对怀疑有CNAG的患者，临床依据上腹胃脘部饱胀或疼痛、嘈杂反酸、嗳气等不适症状，并结合胃镜及胃黏膜活组织病理学检查以及Hp感染的检测明确本病诊断。
排除萎缩性胃炎：内镜下慢性萎缩性胃炎（CAG）可见黏膜红白相间、血管纹理透见、黏膜呈红斑（点、片状或条状）、黏膜粗糙不平、出血点/斑、黏膜水肿、渗出等基本表现，病理学检测呈现胃黏膜萎缩，伴不同程度肠上皮化生、上皮内瘤变等病理改变。若怀疑为自身免疫性胃炎则应检测相关的“壁细胞抗体、内因子抗体”以及血清维生素B12、血清胃泌素等。
排除特殊类型胃炎：在排除萎缩性胃炎基础上，需进一步排除包括感染性胃炎、化学性胃炎（病）、ménétrie病、嗜酸细胞性胃炎、淋巴细胞性胃炎、非感染性肉芽肿性胃炎、放射性胃炎、充血性胃病等特殊类型胃炎。
明确CNAG病因：结合患者病史及症状，必要时联合Hp检测、胃镜及胃黏膜活组织病理学检查以明确CNAG的致病因素。
明确CNAG是否与其他消化系统疾病并存：临床上部分CNAG患者可能同时存在其他消化系统疾病，如CNAG合并反流性食管炎、功能性消化不良、慢性胆嚢炎、胆石症、慢性胰腺炎等。在有报警症状时，应检测相关的肿瘤标志物，定期复查胃镜；对于合并中重度焦虑抑郁患者，应注意诊断和进行专科治疗。
（2）诊断标准
临床诊断
年中华医学会消化病学分会修订的《中国慢性胃炎共识意见（上海）》中规定了其临床诊断标准为：①多数患者无症状；有症状者可出现不规则上腹痛、早饱、嘈杂反酸、嗳气等症状。②内镜下可见黏膜红斑，黏膜出血点或斑块，伴或不伴水肿，及充血渗出等基本表现。③采用快速尿素酶或13C呼气试验检测判断是否存在Hp的感染。④B超及其他检查（如CT等）排除其他疾病及系统性疾病引起胃炎症状。
病理诊断
Hp感染：对于胃黏膜炎症明显HE染色切片未见Hp者，若需作特殊染色积极寻找Hp，推荐使用Giemsa染色或美兰染色，亦可按各病理室惯用的染色方法。胃黏膜黏液层和胃小凹Hp感染定植程度的判断标准如下：①无：特殊染色片上未见Hp；②轻度：偶见或小于标本全长1/3有少数Hp；③中度：Hp分布超过标本全长1/3~2/3或连续性、薄而稀疏地存在于上皮表面；④重度：Hp成堆存在，基本分布于标本全长。
活动性：在慢性炎症基础上见中性粒细胞浸润。①轻度：黏膜固有层少量中性粒细胞浸润；②中度：中性粒细胞较多，存在于黏膜固有层，可见小淋巴滤泡出现。③重度：中性粒细胞较密集，可见于整个黏膜固有层，有较明显淋巴滤泡出现。
慢性炎症：根据黏膜层慢性炎症细胞的密集程度和浸润深度分级。①正常：单个核细胞每高倍视野不超过5个，如数量略超过正常而内镜下无明显异常，病理可诊断为基本正常；②轻度：慢性炎性细胞较少并局限于黏膜浅层，不超过黏膜层的1/3；③中度：慢性炎性细胞较密集，不超过黏膜层的2/3；④重度：慢性炎性细胞密集，占据黏膜全层。计算密度程度时需考虑淋巴滤泡及其周围的小淋巴细胞区。
三、中医辨证
1.脾胃湿热证
主症：①胃脘胀痛；②口黏且苦。
次症：①大便黏滞不爽；②脘腹灼热；③纳呆泛恶；④身重困倦。
舌脉：舌红，苔黄腻；脉濡数或滑数。
证型确定：具备主症2项和次症1或2项，症状不明显者，参考舌脉象，及胃镜、病理相关检查。
2.肝胃不和证
主症：①胃脘胀痛连胁，嗳气或矢气可缓；②脘痞不舒，情绪不遂复发或加重。
次症：①嗳气频作；②嘈杂反酸；③善太息。
舌脉：舌淡红，苔薄白；脉弦。
证型确定：具备主症2项和次症1或2项，症状不明显者，参考舌脉象，及胃镜、病理相关检查。
3.寒热错杂证
主症：①胃脘痞满；②饥不欲食，食后胀痛。
次症：①胃脘怕冷或嘈杂；②口干或苦；③大便干或溏滞不爽。
舌脉：舌淡红，苔黄或黄白相间；脉弦细。
证型确定：具备主症2项和次症1或2项，症状不明显者，参考舌脉象，及胃镜、病理相关检查。
4.脾气虚证
主症：①胃脘隐痛，遇劳而发；②食欲不振或食后胀甚。
次症：①神疲懒言；②倦怠乏力；③口淡不渴：④大便稀溏排便无力面色萎黄。
舌脉：舌淡或伴齿痕，苔薄白腻；脉缓弱或沉弱。
证型确定：具备主症2项和次症1或2项，症状不明显者，参考舌脉象，及胃镜、病理相关检查。
5.脾胃虚寒证
主症：①胃脘隐痛不休，空腹痛甚、得食可缓，或痛喜温按；②泛吐清水。
次症：①大便稀溏甚则完谷不化；②面色无华；③四末不温。
舌脉：舌淡胖伴齿痕，苔白腻；脉沉迟无力。
证型确定：具备主症2项和次症1或2项，症状不明显者，参考舌脉象，及胃镜、病理相关检查。
四、治疗
1.治疗原则
CNAG治疗的主要目标为改善临床相关症状，去除病因，保护胃黏膜，从而改善患者的生活质量；其次要阻止CNAG进展，减少或防止慢性萎缩性胃炎、肠上皮化生、上皮内瘤变以及胃癌的发生。对于无明显症状、Hp阴性的CNAG患者，需多注意饮食、身心的调养而暂时无需进行药物治疗。
2.西医治疗
抑酸或制酸剂：适用于胃黏膜炎症伴糜烂或以烧心、反酸、嘈杂、上腹痛等症状为主者。可根据病情或症状严重程度短期选用H2受体阻断剂（雷尼替丁、法莫替丁等），质子泵抑制剂（奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、艾司奥美拉唑、艾普拉唑等），制酸剂（碳酸氢钠、氢氧化铝、胃舒平）。
根除Hp治疗：适用于Hp阳性者。①胃黏膜炎症伴糜烂的CNAG；②伴糜烂性十二指肠炎者；③伴上皮内瘤变者；④常规治疗症状不缓解者；⑤要求根除者有胃癌家族史者。
目前推荐的治疗方案：铋剂四联疗法（首选：铋剂+PPI+阿莫西林+克拉霉素；若产生耐药或过敏者，可改为：铋剂+PPI+另外两种抗生素），适用于Hp耐药较高的发达城市、中心地区；鉴于铋剂四联疗法延长疗程可在一定程度上提高疗效，故推荐疗程为14d方案；但应注意肾功能不全者应慎用铋剂。对于Hp耐药较低的农村、边远地区和社区人群，仍可采用非铋剂方案，包括标准三联以及序贯疗法。
胃黏膜保护剂：适用于胃黏膜糜烂者。常用药物有枸橼酸铋钾、铝碳酸镁、替普瑞酮、瑞巴派特、复方铝酸铋颗粒、磷酸铝凝胶、依卡倍特钠、硫糖铝混悬凝胶等。
增强胃肠动力药：适用于早饱、上腹饱胀、嗳气、呕吐等症状为主者，常用药物有莫沙必利、盐酸伊托必利、马来酸曲美布汀等。
助消化药：适用于胃酸偏低或食欲减退等症状为主者，常用药物有复方阿嗪米特肠溶片、米曲菌胰酶片、复方消化酶胶嚢等。
胆汁结合剂：适用于伴胆汁反流者，常用药为同时兼具抗酸、保护胃黏膜作用的铝碳酸镁。
其他：睡眠差、有明显精神因素者可用抗抑郁和镇静药治疗。常用药物有三环类抗抑郁药、选择性5-HT再摄取抑制药、选择性5-HT及NE再摄取抑制药等。
3.中医药治疗
中医辨证治疗
（1）脾胃湿热证
治法：清热除湿，理气和中。
方药：连朴饮（《霍乱论》）。
药物：黄连、厚朴、石菖蒲、法半夏、芦根、茵陈、生薏仁。
加减：湿偏重者，宜加苍术、藿香燥湿醒脾；热偏重者，宜加蒲公英清胃泄热；伴恶心呕吐者，宜加竹茹、橘皮以清胃降逆；气滞腹胀者，宜加枳实以理气消胀；大便滞结不通者，宜加大腹皮或槟榔理气除湿导滞；嘈杂不舒者，可合用左金丸；寒热错杂者，可以半夏泻心汤苦辛通降。
（2）肝胃不和证
治法：疏肝和胃，理气止痛。
方药：柴胡疏肝散（《景岳全书》）。
药物：柴胡、佛手、川芎、香附、郁金、陈皮、枳壳、白芍、炙甘草。
加减：胃痛较甚者，加川楝子、延胡索以加强理气止痛；嗳气较频者，加瓜蒌、柿蒂以宽胸顺气降逆；痛势急迫，嘈杂吐酸，口干口苦，舌红苔黄，脉弦或数，乃肝胃郁热之证，以化肝煎或丹栀逍遥散加黄连、吴茱萸以疏肝泄热和胃。
（3）寒热错杂证
治法：寒热平调，消痞散结。
方药：半夏泻心汤（《伤寒论》）。
药物：半夏、黄芩、干姜、人参、炙甘草、黄连、大枣。
加减：胃脘寒凉者加高良姜、制附子；湿热明显者，加蒲公英、车前草；腹胀者加厚朴、枳壳；疲乏明显者，加炙黄芪、炒白术。
（4）脾气虚证
治法：益气健脾，和胃除痞。
方药：香砂六君子汤（《医方集解》）。
药物：党参、炒白术、茯苓、法夏、陈皮、木香、砂仁、炙甘草。
加减：胀闷较重者，加枳壳、厚朴理气运脾；纳呆厌食者，加砂仁、神曲理气开胃；脾虚下陷者，宜补中益气汤加减。
（5）脾胃虚寒证
治法：温中健脾，和胃止痛。
方药：黄芪建中汤（《金匮要略》）。
药物：黄芪、桂枝、生姜、白芍、饴糖、大枣、炙甘草。
加减：泛吐清水明显者，加干姜、白术、法半夏、陈皮、茯苓温胃化饮；泛酸者，可去饴糖，加乌贼骨、煅瓦楞子和胃制酸止痛；里寒较甚，胃脘冷痛、呕吐肢冷者，加理中丸温中散寒；若形寒肢冷、腰膝酸软者，可用附子理中丸温肾暖脾，和胃止痛。
中成药治疗
①香砂六君丸：党参、白术、茯苓、制半夏、陈皮、木香、砂仁、炙甘草；能益气健脾，理气宽中；适用于脾虚气滞证之嗳气纳呆、脘腹胀满、大便溏泄者；10g/次，2次/d。
②香砂理中丸：党参、干姜（炮）、木香、白术（炒）、砂仁、甘草；能健脾和胃，温中行气；适用于脾胃虚寒，气滞腹痛，反胃泄泻者；0g/次，2~3次/d。
③胃乃安胶嚢：黄芪、三七、红参、珍珠层粉、人工牛黄；能补气健脾，活血止痛；适用于脾胃气虚，瘀血阻滞所致胃脘隐痛或刺痛、纳呆食少；4粒/次，3次/d。
④温胃舒胶嚢：党参、附子（制）、黄芪（炙）、肉桂、山药、肉苁蓉（制）、白术（炒）、山楂（炒）、乌梅、砂仁、陈皮、补骨脂；能温胃止痛；适用于胃脘冷痛，饮食生冷，受寒痛甚者；3粒/次，次/d。
⑤气滞胃痛颗粒：柴胡、延胡索（炙）、枳壳、香附（炙）、白芍、甘草（炙）能疏肝和胃；适用于肝胃不和气滞之胃脘胀痛；5g/次，3次/d。
⑥荜铃胃痛颗粒：荜澄茄、川楝子、延胡索、黄连、吴茱萸、香橼、佛手、香附、酒大黄、海螵蛸、瓦楞子；能行气活血，和胃止痛；适用于气滞血瘀所致的胃脘痛以及慢性胃炎；5g/次，3次/d。
⑦三九胃泰颗粒：三叉苦、九里香、两面针、木香、黄芩、茯苓、地黄、白芍；能清热燥湿，行气活血，柔肝止痛；适用于湿热内蕴、气滞血瘀所致脘腹隐痛、饱胀反酸、恶心呕吐、嘈杂纳减；5g/次，2~3次/d。
⑧胃苏颗粒：陈皮、佛手、香附、香橼、枳壳、紫苏梗、槟榔、鸡内金；具有理气消胀，和胃止痛之功；适用于肝胃气滞所致胃脘胀痛，窜及两胁，郁怒则甚，胸闷食少，排便不畅，得嗳气或矢气则舒；15g/次，3次/d。
⑨荆花胃康胶丸：土荆芥、水团花；能理气散寒，清热化瘀；适用于寒热错杂、气滞血瘀所致之胃脘胀闷、疼痛、嗳气、反酸、嘈杂、口苦；2粒/次，3次/d。
⑩达立通颗粒：柴胡、枳实、木香、陈皮、法夏、蒲公英、焦山楂、焦槟榔、鸡矢藤、党参、延胡、神曲；能清热解郁，和胃降逆，通利消滞；适用于肝胃郁热所致胃脘胀满、嗳气纳差、胃中灼热、嘈杂泛酸、脘腹疼痛、口干口苦；6g/次，3次/d。
?枳术宽中胶嚢：白术（炒）、枳实、柴胡、山楂；能健脾和胃，理气消痞；适用于胃痞（脾虚气滞）所致呕吐、反胃、纳呆、返酸等，3粒/次，3次/d。
来源：中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会.慢性非萎缩性胃炎中西医结合诊疗共识意见（年）[J].中国中西医结合消化杂志.,26(1):1-8
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