各种PPIs药，你一定要知道
质子泵抑制剂从问世20多年来，显著改善了酸相关性疾病的临床治疗结局，在消化内科发展上有着里程碑式的意义。由于突出的疗效和较高的安全性，在临床上应用范围不断扩大，因此近几年该类药物的过度使用问题日益突出，潜在的不良反应备受重视。因此如何科学、合理应用PPIs尤为重要。
PPIs在体内代谢迅速，血浆半衰期2h内，蛋白结合率在90%以上。PPIs主要通过细胞色素P系统中的CYP2C19和CYP3A4在肝脏内代谢，前者是大部分PPIs在肝内代谢的主要途经，如奥美拉唑、兰索拉唑、埃索美拉唑等；泮托拉唑虽主要经CYP2C19代谢，但对其亲和力较低，且其特有的二相代谢，也降低了泮托拉唑对CYP2C19的依赖；雷贝拉唑主要经NADP途经代谢。由此可见5种PPIs对CYP2C19的依赖性存在差异。
老年人、肾功能不全、轻度肝功能不全患者无需调整剂量；但是严重的肝功不全患者，血浆半衰期明显延长，应用PPIs应相应减量。PPIs是苯并咪唑的衍生物，主要在小肠吸收，特异性作用于胃底腺壁细胞的质子泵，从而抑制胃酸分泌。直到新的质子泵产生，壁细胞才能恢复分泌酸的功能。
胃酸具有一系列重要的生理功能，长期强力抑制很可能产生一些潜在的不良反应。
1.骨质疏松：有研究提示每日口服2倍标准剂量的PPIs连续1年以上髋骨腕骨椎骨骨折风险增大。长期强力抑酸后影响钙吸收，引起血钙浓度下降，刺激甲状旁腺激素分泌，促进破骨细胞介导的骨质吸收。
老年人长期应用骨质疏松风险增加。
2.肺炎：胃内长期处于低酸状态，对细菌廓清作用下降，当生理性或病理性反流时，肺部感染风险也就增加。
3.肠道感染：胃内PH上升，胃酸屏障功能降低，胃内细菌定植和肠道细菌过度生长，使患者腹泻发生率增加。
4.缺铁性贫血：食物中的三价铁需在酸性条件下转为二价铁才能被吸收，长期服用PPI抑制胃酸，影响铁吸收，引起缺铁性贫血。
5.胃底腺息肉：是胃内最常见的息肉。长期服用PPI1年以上发生风险是不用PPI的4倍。
可见使用PPIs药物需严格根据适应症。
PPI主要经过CYP2C19和CYP3A4系统代谢，故必然与经过该系统的其他药物发生代谢竞争。从现有的资料看，在老年人群中常用的药物与5种PPIs之间发生的相互作用，以奥美拉唑的发生率最高，泮托拉唑的发生率最低。如奥美拉唑与埃索美拉唑与华法林同时使用，华法林清除率降低。
血小板聚集抑制剂氯吡格雷与PPI的相关使用是大家比较关心的。其实两者都是主要通过CYP2C19系统代谢，曾有研究表明PPIs与氯吡格雷同时使用会增加心血管事件的发生率，美国FDA多次就两类药物联合使用提出黑框警告”，建议使用氯吡格雷时避免使用PPIs，如必须使用则应使用相互作用较少的泮托拉唑。
PPIs治疗方案
常用PPIs标准剂量分别如下：奥美拉唑20mg/d；兰索拉唑30mg/d；埃索美拉唑泮20mg/d；泮托拉唑40mg/d；雷贝拉唑10mg/d；
1.消化性溃疡：抑酸要求：PH3持续18h/d以上，应用标准剂量，十二指肠球部溃疡疗程4-6周，胃溃疡疗程连续6-8周。
2.胃食管反流病：应用标准剂量至少8周，症状控制不满意则加倍剂量或更换PPIs。
3.急性胃粘膜病变：视病情可采用加倍剂量或标准剂量，疗程4-6周。
4.NSAIDs或GCS相关的胃十二指肠黏膜损伤：长期使用该类药物需预防性使用PPIs标准剂量，疗程决定于NSAIDs或GCS使用的疗程。
5.非静脉曲张消化道出血：抑酸要求：PH6持续20h/d。除积极采用内镜、介入、手术止血外，应强力抑酸达到止血或预防再次出血，此时需静脉使用标准剂量Q12H，连续5-7天后，视情况改用口服严重肝功能障碍者可酌情减量。
6.慢性非萎缩性胃炎或慢性萎缩性胃炎伴糜烂：应用标准剂量，疗程4-6周。
7.功能性消化不良：PPI常用于非进餐相关的消化不良，即上腹痛综合征，应用标准剂量或半量，疗程4-6周。
8.Z-E综合征：应用加倍剂量，需长期维持治疗。
9.抗HP治疗：抑酸要求：PH5持续18h以上，需口服加倍剂量。根据《第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》，如抗HP治疗前，在使用PPIs药物，需停用2周以上再抗HP治疗。老年人根除需权衡利弊。
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